Cheratocono: approfondimento sul Cross-linking corneale – Prima parte

Introduzione

È ben noto che la Cross-linking del collagene corneale è un modo efficace per rafforzare la cornea e prevenire la progressione del cheratocono e dell’ectasia; questa tecnologia sembra essere potenzialmente utile anche in molti altri modi.

Ecco alcuni spunti di riflessione sugli usi tradizionali di questa tecnica e su quelli alternativi che sembrano più promettenti.

Cheratocono nei bambini e Cross-linking corneale

Ci si è domandato: è appropriato sottoporre a questo trattamento i bambini?

C’è chi sostiene che occorra attendere che il paziente sia almeno quattordicenne e afflitto da una malattia che progredisce. Tuttavia, molti chirurghi stanno trattando pazienti più giovani con procedure di Cross-linking, in particolare il trattamento dell’ectasia post-LASIK. Il trattamento aiuterà a prevenire i problemi, quindi se un paziente di meno 14 anni riscontra un peggioramento improvviso della vista dovuto a cheratocono, non si giustificano ritardi nel trattamento o lunghe attese.

La Cross-linking del collagene corneale sta dimostrando un potenziale che va ben oltre la semplice mitigazione della progressione del cheratocono e dell’ectasia.

William B. Trattler, MD, direttore della cornea presso il Center for Excellence in Eye Care di Miami, è d’accordo. “Il cheratocono è una malattia progressiva e la nostra esperienza è che i bambini con cheratocono probabilmente progrediranno più rapidamente degli adulti”, afferma. “Quando un bambino o un adolescente sviluppa il cheratocono, la raccomandazione generale è quella di considerare il trattamento con Cross-linking in quel momento piuttosto che attendere la progressione. Ho un paziente di 10 anni la cui mamma voleva che suo figlio aspettasse le vacanze di primavera per sottoporsi alla procedura di Cross-linking. La famiglia ha aspettato tre mesi. Durante questo periodo, la forma corneale e la visione del bambino sono diminuite. Se il paziente fosse stato sottoposto a Cross-linking entro poche settimane, la progressione avrebbe potuto essere evitata.

“Fortunatamente”, aggiunge, “non tutti i giovani pazienti hanno una rapida progressione. Ma poiché può essere difficile determinare quali giovani pazienti hanno maggiori probabilità di progredire rapidamente, è utile procedere al cross-linking poco dopo la diagnosi piuttosto che aspettare di documentare la progressione “.

Trattare i pazienti più anziani

Negli individui più anziani si ha una minore probabilità di progressione del cheratocono, quindi, decidere se trattare – e se attendere la prova della progressione – è un problema che richiede un approccio differente.

Secondo il dott. Kanellopoulos. “In generale, i pazienti di età superiore a 40 anni raramente riscontrano un progresso della condizione, ma non dovremmo mai escludere questa possibilità. Recentemente abbiamo incontrato un paziente sulla sessantina che, dopo molti decenni di cono stabile e senza alcuna spiegazione specifica come un recente aumento dello sfregamento degli occhi, aveva aumentato l’ectasia progressiva fino a necessitare il ricorso al cross linking. “

“Abbiamo alcuni pazienti anziani con cheratocono”, afferma il dott. Majmudar. “La maggior parte delle volte, i pazienti con cheratocono o disturbi ectatici rallentano e si stabilizzano verso la metà dei quaranta, circa, anche se la degenerazione può avere un orizzonte temporale un più lungo”.

Se un paziente anziano non progredisce da 10 anni, suggeriamo di aspettare. Anche se c’è una progressione, accadrà lentamente. “

Tuttavia, prevenire la progressione non è l’unica considerazione da fare. Il dottor Trattler sottolinea che l’idea che la Cross-linking si limiti a stabilizzare la cornea è un’idea sbagliata. “La procedura di Cross-linking non solo stabilizza, rimodella la cornea nel tempo”, spiega. “La cornea diventerà gradualmente più piatta, e la visione può potenzialmente migliorare di conseguenza.

Cross-linking con LASIK

Una promettente possibilità e combinare il Cross-linking con procedure di rifrazione come LASIK e PRK, stabilizzando potenzialmente la cornea alterata e probabilmente compensando qualsiasi debolezza corneale indotta dal taglio di un lembo.

Il dottor Kanellopoulos afferma che il suo gruppo ha dimostrato che l’uso del Cross-linking congiuntamente a procedure di rifrazione come LASIK e PRK può essere utile. “Abbiamo dimostrato che il Cross-linking funziona in sinergia con una normalizzazione parziale della PRK guidata dalla topografia nei pazienti con cheratocono, utilizzando il protocollo di Atene”, afferma. “Questo approccio è diventato lo standard di cura a livello globale. Inoltre, l’uso del Cross-linking insieme a LASIK può essere visto come un mezzo per compensare la riduzione della stabilità biomeccanica della cornea causata da LASIK. ”

Alcuni chirurghi, tuttavia, sono scettici nel combinare il cross-linking con il LASIK. “Nello spazio internazionale si è discusso di una procedura chiamata” LASIK Xtra “, in cui il chirurgo esegue LASIK su un paziente che potrebbe avere un rischio maggiore di ectasia”, osserva il dott. Majmudar. “Al momento della procedura LASIK, il chirurgo applica la riboflavina sul letto stromale, sostituisce il lembo e quindi esegue l’applicazione della luce UVA per completare il processo di Cross-linking. A me, questa non sembra un’ottima idea. Se hai un paziente che potrebbe essere a rischio di sviluppare l’ectasia, non raccomanderei il LASIK in primo luogo. Invece suggerirei il PRK. In effetti, la combinazione di PRK e Cross-linking può avere più senso in alcune di queste situazioni.

“Naturalmente, se un paziente post-LASIK ha sviluppato l’ectasia, è appropriato trattarlo con il Cross-linking: siamo stati in grado di dimostrare risultati molto positivi, paragonabili a quelli osservati nei pazienti con cheratocono”, aggiunge. “Ma come procedura di routine su un nuovo paziente che non è mai stato trattato con LASIK, non credo che eseguire LASIK e cross-link allo stesso tempo abbia senso.”

Il dott. Trattler riferisce di non essere fan della combinazione di LASIK e cross-linking. “Se un paziente è interessato a sottoporsi a correzione della visione laser e durante la valutazione preoperatoria viene identificato il cheratocono, quel paziente dovrebbe sottoporsi a Cross-linking, non LASIK o PRK”, afferma. “Se si scopre che il paziente ha un cheratocono lieve e ha un buon BCVA e un errore di rifrazione basso, il paziente può prendere in considerazione PRK. È più semplice di una procedura combinata. Spesso è più semplice migliorare e PRK può fornire risultati visivi molto buoni. “

Il dott. Kanellopoulos concorda sul fatto che permangono domande sulla combinazione di LASIK e cross-linking. Si chiede: “Queste domande includono: quali pazienti richiedono questo intervento? Questo approccio dovrebbe essere usato nei casi LASIK che sono considerati ad alto rischio, come miopi alti o pazienti di età inferiore?”.

Cross-linking con PRK

La combinazione del cross-linking con il PRK sta diventando popolare, specialmente quando il PRK è guidato dalla topografia. “C’è ancora un segmento molto ampio della popolazione con cheratocono che è stato lasciato con una cornea abbastanza irregolare che si traduce in una morbilità di rifrazione”, afferma il dott. Majmudar. “Non riescono a vedere bene senza una lente a contatto rigida o sclerale. Penso che la prossima fase del trattamento sarà quella di prendere queste cornee irregolari e renderle più regolari facendo PRK guidato dalla topografia e combinando quello con il Cross-linking. Ciò consentirà ai pazienti di essere meno dipendenti da lenti rigide personalizzate.

“Vorrei esplorare ciò che è già stato fatto a livello internazionale – un protocollo che combina PRK guidato dalla topografia e Cross-linking, in modo da poter curare i pazienti con queste irregolarità e riabilitarli – non solo cercare di impedire loro di peggiorare”, dice. “La maggior parte dei pazienti affetti da cheratocono sono stufi. La riabilitazione di questi pazienti è il Santo Graal nel campo del trattamento del cheratocono. “

La dott.ssa Majmudar osserva che ciò potrebbe anche aiutare le persone che sono in fase precoce della malattia e sperano di sottoporsi a chirurgia refrattiva. “Quando arriva uno di questi pazienti e non sei sicuro che operare su quell’occhio sia una buona idea, il PRK guidato dalla topografia combinato con il Cross-linking per stabilizzarlo potrebbe essere una buona soluzione”, afferma. “Questi sono pazienti che hanno cornee dall’aspetto anomalo, ma hanno un’acuità visiva piuttosto buona con occhiali o lenti a contatto. Dovremmo essere in grado di aiutarli, sia con un PRK standard più Cross-linking, sia con un PRK guidato dalla topografia, se hanno già sviluppato qualche irregolarità. È qui che cercheremo di trovare una sinergia tra queste due modalità “.