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Cheratocono: Cross-linking corneale – Seconda parte - Centro Ottico Fava
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Cheratocono: approfondimento sul Cross-linking corneale – Seconda parte

Cross-linking corneale per fluttuazione diurna post-RK?

Parag A. Majmudar, MD, presidente e chief medical officer di Chicago Cornea Consultants, afferma di aver provato a usare il Cross-linking corneale per le fluttuazioni diurne post-RK, anche se solo in una manciata di casi. “Non è abbastanza per trarre una conclusione significativa”, ammette. “Tuttavia, abbiamo pensato che il Cross-linking corneale potesse essere efficace per questo scopo, ma ho la sensazione che non funzioni come vorremmo, come nel caso del cheratocono o dell’ectasia post-LASIK. C’è qualcosa nel meccanismo della fluttuazione diurna post-RK che non si presta ad essere limitato dal processo di Cross-linking.

“Altri nel nostro gruppo hanno fatto una valutazione più approfondita di questo”, aggiunge. “La loro conclusione è la stessa: al momento non possiamo ottenere un effetto riproducibile sulle cornee post-RK”.

Il dott. Kanellopoulos afferma che il suo gruppo ha ampiamente parlato di questo tipo di lavoro. “L’anno scorso alla riunione dell’American Academy of Ophthalmology abbiamo introdotto i dati di 10 anni sulla combinazione di PRK parziale personalizzato, guidato dalla topografia, con Cross-linking corneale utilizzando il protocollo di Atene negli occhi con ectasie e cheratocono”, afferma. “Questo è stato un mezzo non solo per stabilizzare l’ectasia corneale, ma anche per migliorare notevolmente la funzione visiva”.

Il dottor Trattler, tuttavia, afferma di non essere un grande fan nell’esecuzione di PRK e nel crosslinking contemporaneamente. “C’è un aumentato rischio di annebbiamento corneale e altre complicazioni”, sottolinea. “Per i miei pazienti con cheratocono, ritengo che l’opzione più efficace sia quella di eseguire il Cross-linking come procedura primaria. Nei prossimi due, tre o quattro anni la forma corneale migliorerà. Quindi, ad un certo punto durante il corso postoperatorio, il paziente può diventare un candidato per PRK per migliorare potenzialmente la sua visione e ridurre la necessità di lenti a contatto o occhiali.

“Questi sono in genere pazienti che partono con un cheratocono meno grave”, osserva. “Per i pazienti con cheratocono più avanzato, il vantaggio di eseguire prima la Cross-linking è che la forma corneale può migliorare e la cornea sarà diventata più forte. I pazienti possono quindi diventare candidati per PRK guidati dalla topografia. Naturalmente, se ci sono segni di recidività del cheratocono dopo PRK, dovranno sottoporsi a una seconda procedura di Cross-linking.

“Quando si esegue prima il Cross-linking, consiglio di attendere da sei mesi a quattro o cinque anni prima di eseguire il PRK”, aggiunge. “Maggiore è il periodo di tempo, maggiore è il miglioramento della forma corneale. In alcuni casi di cheratocono lieve con un errore di rifrazione basso e BCVA di 20/25 o superiore, anziché combinare PRK e Cross-linking, i chirurghi possono eseguire il PRK da solo per scopi di rifrazione e quindi osservare i pazienti su base annuale durante il periodo postoperatorio. Se si sviluppasse l’ectasia, la Cross-linking potrebbe essere eseguita in quel momento. Fortunatamente, nei pazienti con cheratocono lieve e bassi livelli di miopia, il rischio di ectasia dopo PRK è basso. “

Trattare le infezioni corneali

Il dottor Kanellopoulos osserva che ci sono stati diversi studi che riportano che l’uso del Cross-linking corneale può essere efficace per il trattamento delle infezioni batteriche. “Ovviamente, l’uso di antibiotici è ancora considerato uno standard di cura”, afferma. “Tuttavia, il Cross-linking può aiutare, in due modi. In primo luogo, può ridurre l’insorgenza di fusione corneale e la diffusione dell’infezione all’interno dello stroma corneale aumentando la rigidità della cornea. In secondo luogo, sembra avere un effetto battericida diretto. Resta da stabilire se la Cross-linking cambierà la biodisponibilità di antibiotici topici o orali all’interno di queste cornee, il che potrebbe influire sulla loro efficacia, ma i dati preliminari mostrano che la Cross-linking può essere un mezzo efficace per affrontare alcuni tipi di infezione corneale.

“In tal senso, abbiamo recentemente presentato un rapporto di uno studio in cui abbiamo utilizzato collegamenti incrociati personalizzati, a fluenza variabile e schemi variabili per individuare e guidare topograficamente un punto di Cross-linking corneale sull’infiltrato”, afferma. “Questo approccio ha avuto relativamente successo nel ridurre le dimensioni dell’infiltrato. Naturalmente, questo è stato fatto insieme all’uso di antibiotici topici. “

Il Dr. Trattler riferisce di aver avuto un’esperienza personale limitata nel trattamento delle infezioni corneali con Cross-linking. “Abbiamo curato un paziente con endoftalmite fungina e sviluppato un’infezione corneale fungina a tutto spessore”, afferma. “Il trattamento di Cross-linking non ha funzionato, il che è molto probabilmente dovuto al fatto che la terapia di Cross-linking non è riuscita a raggiungere le parti più profonde della cornea”.

Il dott. Majmudar afferma di non aver provato a utilizzare il Cross-linking per trattare problemi come la cheratite postinfettiva fungina o batterica, ma ritiene che possa avere efficacia. “Il problema principale è che quando hai un organismo come un batterio o un fungo, le collagenasi – enzimi che distruggono il collagene – fanno parte del meccanismo di difesa che il tuo corpo usa per cercare di sradicare l’organismo”, spiega. “Sfortunatamente, anche le collagenasi possono distruggere il normale tessuto corneale. Tuttavia, se la cornea è stata rafforzata utilizzando la Cross-linking, ciò potrebbe aiutare a ridurre al minimo il danno alla cornea stessa. È anche possibile che la luce UV stessa possa avere un effetto sterilizzante. C’è sicuramente abbastanza per giustificare ulteriori indagini “.

Combinazione di CXL con Intacs

Il dott. Majmudar afferma che la combinazione di Cross-linking corneale e Intacs è stata un’opzione utile. “Ne ho praticate molte'”, afferma. “Il più delle volte, scopriamo che il cross-link ci dà una notevole quantità di appiattimento corneale, ma ci sono pazienti che devono ancora indossare le lenti a contatto. In passato, quando non avevamo l’opzione del PRK guidato dalla topografia, tutto ciò che potevamo fare per aiutarli era Intacs. In genere, il mio protocollo era di attendere circa sei mesi dopo il Cross-linking corneale e quindi eseguire Intacs per vedere quale ulteriore impatto avremmo potuto avere.

“Il problema con Intacs è stato che esiste una buona dose di variabilità in termini di effetto che otteniamo”.

CXL per correzione rifrattiva

Altre applicazioni che stanno promettendo includono l’uso di cross linking corneale personalizzati, a schema variabile, a fluenza variabile per affrontare l’errore di rifrazione, basati sulla topografia. “Questo si chiama Cross-linking refrattiva”, afferma il dott. Kanellopoulos. “Ciò include il concetto di trattamento dell’irregolarità corneale con una correzione della rifrazione superiore rispetto alla Cross-linking standard.

“altre opzioni come l’uso di un laser per il trattamento dell’errore di rifrazione sono più comprovate. In futuro, tuttavia, non sarei sorpreso di vedere il Cross-linking usato come mezzo per modulare la biomeccanica corneale e generare lievi correzioni di rifrazione. A quel punto, sarà stabilita l’efficacia e la sicurezza di questo tipo di procedura. “

Il dottor Majmudar afferma che, mentre trova plausibile l’idea di utilizzare il Cross-linking per produrre una correzione refrattiva, è scettico sul fatto che funzionerà bene. “Non sono sicuro di poterlo personalizzare con precisione per ottenere l’effetto esatto necessario per correggere un errore di rifrazione”, afferma. “Inoltre, quanto durerà il cambiamento? Ed è riproducibile? Queste sono domande a cui bisogna rispondere. “

Il dott. Majmudar sottolinea inoltre che i cambiamenti corneali associati alla Cross-linking che la rifrazione dell’impatto non sono gli stessi da paziente a paziente. “Ho visto alcune cornee di cheratocono appiattirsi un po’ dopo il trattamento, ma ho anche avuto pazienti con cheratocono lieve che non avevano praticamente appiattimento, almeno con il nostro tipo di Cross-linking”, dice. “Nella nostra esperienza, maggiore è il grado di irregolarità nel cheratocono, più appiattiamo. Naturalmente, questi trattamenti non prevedevano il Cross-linking focale, diretto verso una parte specifica della cornea, ed è possibile che la modifica dei parametri possa causare un effetto maggiore. Ma credo ancora che la maggior parte delle cornee “normali” non avranno un significativo spostamento di rifrazione. Quindi dubito che sostituirà una procedura come LASIK. Non credo sia abbastanza preciso fare affidamento, anche in un paziente con cheratocono, almeno non oggi. “

Conclusione

È chiaro che il Cross-linking corneale finisca per essere utilizzato in vari modi. Tuttavia, molte altre ricerche devono essere fatte. Non solo dobbiamo sapere di più su come eseguire efficacemente alcune di queste procedure, ma dobbiamo anche sapere di più sulla cornea e su come le sue caratteristiche rendono utile il Cross-linking corneale.

Dr. Kanellopoulos è d’accordo. “Manca un’informazione chiave necessaria per giustificare l’uso del Cross-linking in un numero più ampio di pazienti”, afferma. “Fino a quando non avremo una metrica per misurare le proprietà biomeccaniche della cornea e quale sia la soglia per gli occhi per sviluppare l’ectasia, probabilmente tratteremo più cornee di quante ne abbiano effettivamente bisogno. Non sappiamo ancora quali cornee richiedano la Cross-linking in modo profilattico “.

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